Beitrittsformular

Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft in der Selbsthilfegruppe der Dialysepatienten und Nierentransplantierten Bochum e.V. Unser Jahresbeitrag beträgt 20,00 Euro. Darin enthalten sind 6 bis 8 Ausgaben der Zeitschrift „Der Nierenpatient“, dem offiziellen Organ des „Bundesverband Niere e.V.“

 

Meine persönlichen Daten:

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ich bin:* 
 
 
 
Datenschutz* 
 

Sicherheitsabfrage

 
  _  __     ___      ____      ______  
 | |/ //   / _ \\   |  _ \\   /_   _// 
 | ' //   / //\ \\  | |_| ||   -| ||-  
 | . \\  |  ___  || | .  //    _| ||_  
 |_|\_\\ |_||  |_|| |_|\_\\   /_____// 
 `-` --` `-`   `-`  `-` --`   `-----`  
                                       
refresh
 

Mit * markierte Felder müssen ausgefüllt werden.